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Inscripción Para El Asesoramiento Genético

Información Sobre el Seguro Médico y Pagos* Después de dos horas de inactividad, se quitan los datos del formulario. Información del Paciente
Nombre del paciente: (Apellido, Primer Nombre): * Apellido de Soltera:
Fecha de nacimiento: * Pronombres (circule uno):
Ella     El     Ellos/Ellas     Otro:
Número de Seguro Social #: Número de Licencia de Conducir #: Número de Teléfono:
Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal:
¿Será su primera vez en Genetics Center?    Sí     No Preferencias de comunicación:    ¿Por correo?     ¿Por teléfono?     ¿Ninguna preferencia?
¿Fuma o usa productos de tabaco?    Diario     A veces     Ex fumador(a)     Fumador habitual     Fumador infrecuente     Nunca
Empleador - Lugar de trabajo: Dirección del trabajo: Número de teléfono del trabajo:
Nombre de un Relativo cercano (que no sea su pareja): Relación al Paciente: Número de teléfono de su Relativo:

Información Sobre su Pareja
Nombre de su esposo/a o pareja (Apellido, Primer Nombre): Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social #:
Número de Licencia de Conducir #: Número de teléfono del trabajo: Empleador - Lugar de trabajo:
Dirección del trabajo:

Información Sobre su Seguro Médico
Seguro Médico Principal: Número de póliza del seguro médico: Nombre del Asegurado (usted mismo?):
Dirección del Seguro:
Seguro Médico Secundario: Número de póliza del seguro médico: Nombre del Asegurado (usted mismo?):
Dirección del Seguro:
Confirmo que la información enviada es verdadera y correcta a mi conocimiento y que he leído, entendido y aceptado los términos de seguro, pago y otros términos de Genetics Center. (Para más información, consulte la última página de este formulario).

* Si tiene dificultades con este formulario, comuníquese con (714) 288-3500 para obtener ayuda. Gracias.

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