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Solicitud De Cita Prenatal O Preconcepcional

¿Cuál es el razón de su referencia? * Datos Demográficos Apellido * Nombre * Segundo Nombre Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) *
Domicilio/Dirección * Ciudad * Estado * Código Postal *
Número de Teléfono (Mejor Número de Contacto) * Tipo de Teléfono:*    Celular     Casa     Trabajo
Número de Teléfono (Alternativo) Tipo de Teléfono:    Celular     Casa     Trabajo
Idioma Preferido:    Inglés        Español     Otra:

Información Sobre El Origen de su Referencia Proveedor de Referencia * Dirección del Proveedor de Referencia * Teléfono del proveedor de referencia

Información Médica ¿Está embarazada?*    Sí     No
Primer día del último período menstrual * - O - Fecha de parto * ¿Fecha de parto fue calculado por ultrasonido o última menstruación?:    Último Período Menstrual (LMP)     Ultrasonido
¿Un solo feto o varios?:    Un Solo Feto     Varios Fetos ¿Es un embarazo por FIV (fertilización in vitro)?:    Sí     No
¿Tiene en su familia algún historial de autismo, síndrome de Down o otra condición?:    Sí     No En caso afirmativo, indique la(s) condición(es)
¿Ha tenido algún aborto espontáneo?:    Sí     No
¿Eres diabético?:    Sí     No        Si es diabético, ¿toma algún medicamento para su tratamiento?    Sí     No
Por favor, indique esos medicamentos
¿Se ha sometido a alguna prueba de detección de enfermedades genéticas como la fibrosis quística?:    Sí     No
En caso afirmativo, ¿qué prueba(s)?

Información de Su Seguro Médico Seguro Médico Principal ¿Su cobertura es HMO o PPO?:    HMO     PPO Número de Póliza de Seguro Médico
Si es HMO, ¿a qué grupo médico está asignado? Si es HMO, ¿sabe si se ha solicitado una autorización para tratamientos médicos?:    Sí     No
Seguro Médico Alternativo ¿Su cobertura es HMO o PPO?:    HMO     PPO Número de Póliza de Seguro Médico
Si es HMO, ¿a qué grupo médico está asignado? Si es HMO, ¿sabe si se ha solicitado una autorización para tratamientos médicos?:    Sí     No

Nos pondremos en contacto con usted al número de teléfono que indicó previamente para ayudarle.

* Si tiene dificultades con este formulario, comuníquese con (714) 288-3500 para obtener ayuda. Gracias.

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